抗リウマチ薬による眼障害

DMARDsの種類

現在使用されているDMARDsは以下のように分類される。

従来型合成DMARDs（csDMARDs）
メトトレキサート（MTX）、サラゾスルファピリジンなど。
生物学的製剤（bDMARDs）
抗TNFα抗体、IL-6受容体阻害薬など。
分子標的合成DMARDs（tsDMARDs）
JAK阻害薬（トファシチニブ、バリシチニブなど）。

DMARDsによる眼合併症

MTX
眼障害は投与患者の約1/4に出現するとされ、結膜炎、角膜炎、視力低下、霧視、ドライアイなど多彩である。投与開始後2－7日程度で発症し、投与中止後7－10日程度で改善することが多い。稀に視神経症も報告される。
サラゾスルファピリジン
一過性近視が報告されている。
TNF阻害薬
視力障害、白内障、霧視、ぶどう膜炎が報告されている。重篤な副作用として視神経炎や視神経萎縮がある。
JAK阻害薬
強膜炎、ぶどう膜炎、周辺部角膜潰瘍、霧視、充血、ドライアイ、羞明、視力低下、網膜剝離、網膜出血、白内障、緑内障などさまざまな眼合併症が生じ、これらの有害事象が発現するまでの平均期間は約13カ月であったと報告されている。

メトトレキサート関連リンパ増殖性疾患（MTX-LPD）

1. 概念

MTX使用中に発症するリンパ増殖性疾患の総称で、悪性リンパ腫様の病態を示す。

2. 特徴

臨床像は多彩で、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）が多く、次いでHodgkinリンパ腫が約10－20％である。

3. リスク因子

明らかなリスク因子は不明だが、累積投与量や最大投与量が影響しうるという報告もある。

4. 診断と治療

診断は病理検査で確定する。治療は原則としてMTX中止であり、約30〜60％で自然寛解がみられる。再燃例や進行例では、組織型に応じた化学療法が必要となる。また、原則MTXの再開は避け、他のcsDMARDsを検討する。

5. 予後

MTX中止のみで寛解する例が多いが、再発もあり注意が必要である。特に、EBウイルス陽性例では自然退縮傾向が強い。また、DLBCLであること、血清LDHやCRPの上昇、sIL-2R高値などが予後不良因子とされる。

おわりに

DMARDs、とくにMTXは有効性の高いRA治療薬である一方で、眼障害やリンパ腫などの重篤な副作用を引き起こす可能性がある。副作用は稀だが重篤例では致死的転帰をとることもあるため、眼科的スクリーニングと早期対応が重要である。特にMTX-LPDは生命予後に関わるため、定期的な血液検査・眼科検査を通じて早期発見と治療が求められる。