ベーチェット病 | オンライン眼科

ベーチェット病とは

ベーチェット病は口腔粘膜の潰瘍、皮膚症状、外陰部潰瘍、ブドウ膜炎などの急性炎症を反復しつつ、慢性の経過をたどる炎症性疾患である。シルクロード沿いの地域におけるベーチェット病患者のHLA-B51抗原陽性率は健常群と比較して高く、HLA-B51抗原を主体とした免疫遺伝学的な背景因子が発症に関係している可能性がある。

また、外的な原因として口腔内の連鎖球菌の影響、特に連鎖球菌由来のheat shock protein（HSP）の関与が指摘されている。日本におけるベーチェット病患者数は減少傾向となっている。また、ベーチェット病自体は女性に多いが、眼症状の重症例は男性に多い傾向があり、全体として重症例は減少しつつある。

ベーチェット病の診断基準

日本では厚生労働省の定める診断基準、国際的には国際ベーチェット病研究グループの定める国際診断基準がある。眼症から見た診断についてはベーチェット病眼病変診断ガイドライン（2012年）を参考にして行われる。

ベーチェット病の眼所見

1.眼所見

①早期、病勢期

下記所見いずれかあるいは両方を繰り返すことが特徴的とされる。また、90%が両眼性ぶどう膜炎であり、重症例では1カ月に数回、軽症例では年に1回程度とさまざまである。

A. 前眼部（虹彩毛様体炎型）

毛様充血
前房フレア及び細胞
虹彩後癒着
微細な角膜後面沈着物（非肉芽腫性の炎症であるため微細となる）
前房蓄膿（体位変換によって移動する、サラサラなニボー形成）
炎症が軽くても、隅角鏡で隅角蓄膿を認めることがある。
重篤な発作では角膜浮腫や虹彩ルベオーシスを認めることがある。
線維素析出は通常なく、虹彩結節や隅角結節を作ることはない。

B. 後眼部（網膜ぶどう膜炎型）

網脈絡膜炎は眼底周辺部や後極部に網膜滲出斑として繰り返し現れ、周囲には網膜の浮腫や出血を伴う。
閉塞性網膜血管炎によって網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）様の出血・浮腫を生じることがある。
炎症発作時には視神経乳頭の発赤腫脹がみられ、視神経乳頭に新生血管を生じ、硝子体出血の原因となりうる。
硝子体混濁、網膜滲出斑、網膜出血（比較的速やかに（1〜2週間）で消失）
血管新生緑内障

②晩期

網脈絡膜萎縮
視神経萎縮
続発性網膜剥離：急性期の炎症に伴う滲出性網膜剥離、慢性期の毛様体炎膜形成による牽引性網膜剥離がある。
低眼圧（眼球癆）：毛様体炎膜による牽引性網膜剥離によって低眼圧が起こる。
網膜血管の白線化
視神経乳頭の蒼白化

など

③その他眼合併症

併発白内障
続発緑内障：虹彩後癒着、虹彩・隅角の血管新生、ステロイドなど原因は様々挙げられる。
嚢胞様黄斑浮腫（CME）：炎症寛解期にも見られ、しばしば遷延化する。
硝子体出血

2.全身所見

口腔内再発性アフタ性潰瘍（98%で、初発症状であることが多い）、皮膚症状（毛嚢炎様皮疹、結節性紅斑）（87%）、外陰部潰瘍（70%程度）、関節炎、副睾丸炎、消化管潰瘍、脳脊髄炎、血管炎など

ベーチェット病の検査

フルオレセイン蛍光眼底造影検査（FA）：網膜血管からのシダ状（羊歯状）蛍光漏出

※このシダ状蛍光漏出は毛細血管レベルの炎症を示唆する所見で、眼底の広範囲にわたって存在する。炎症発作期だけでなく寛解期にも検出されることが多い。

ベーチェット病の鑑別疾患

真菌性眼内炎:前房蓄膿、眼底に滲出斑、硝子体混濁あるが、滲出斑や硝子体混濁が進行性である点が異なる。
HLA-B27関連ぶどう膜炎:急性発症、前房蓄膿が粘稠性で山型、線維素析出が高頻度にみられる。

ベーチェット病の治療

1.発作期の治療

基本的にはステロイド点眼薬（リンデロン1日4～6回）+散瞳薬（ミドリンM1日1～3回）を点眼し、消炎と虹彩後癒着抑制を図る。前房蓄膿を伴う激しい虹彩毛様体炎ならステロイド薬結膜下注射（リンデロン注2㎎（0.4％）（2㎎/0.5ml/A）1回0.2～0.3ml　1日1回）あるいはTenon嚢下注射（ケナコルトーA 水濁注40㎎/ml 1回0.5ml）を行う。

また、中等度あるいは高度の後眼部炎症にはステロイドTenon嚢下注射やプレドニゾロン30～40㎎/日の内服を短期間使用する。ステロイド全身投与は減量、中止で眼炎症発作を誘発しうるので、慎重な考えが一般的である。低用量のまま長期に使用した場合には炎症の抑制に有効なことがある。

2.発作抑制治療

第一選択

コルヒチン内服1日2回（通常totalで1.0㎎）（副作用:下痢など消化器症状、催奇形性、ミオパチー、末梢神経炎）

※コルヒチンは白血球遊走抑制作用あり。

第ニ選択

シクロスポリン1日5㎎/kgを1日2回に分けて経口投与（腎機能障害が高率で、神経ベーチェット病の発現が20％程度）

※シクロスポリンはT細胞を選択的に阻害する免疫抑制剤で、副作用予防のため血中濃度のモニタリングが必要とされる。

※コルヒチンと併用でミオパチーを生じることがある。

※ステロイドの全身投与は漸減、中止後に激しい炎症発作を起こすことがあるので避けた方が無難とされる。

第三選択

視機能維持難しい重症例なら早期にTNF-α阻害薬の導入を検討する。TNF-α阻害薬にはインフリキシマブ（レミケード®）とアダリムマブがある。インフリキシマブは高い有効性が示されているが、アダリムマブは症例の蓄積が待たれる。なお、インフリキシマブではごく一部でははじめから効果が得られず（1次無効）、治療の途中から効果が減弱していく症例もある（2次無効）。また、いずれの薬剤も感染症を誘発、増悪させる可能性があり、特に結核や肝炎には注意が必要とされる。事前にそれら感染症がないかスクリーニングしておく必要がある。

その他: