サイトメガロウイルス網膜炎

サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎とは

サイトメガロウイルスが網膜に初感染、再感染または活性化により網膜全層の壊死と浮腫を主体とするCMV網膜炎を発症する。CMVの抗体保有率は70～90％で、ほとんどが乳幼児期に不顕性感染している。

妊娠初期に母体が初感染または再活性化をきたすと、20～40％が経胎盤的に胎児に感染し、TORCH症候群の一つである先天性CMV感染症として、先天性CMV網膜炎を発症する。成人にみられるCMV網膜炎は、ウイルスの再活性化に伴い生じる日和見感染が大多数を占める。

2018年に造血抑制がなく、同種造血幹細胞移植直後から投与可能な抗CMV薬（レテルモビル）が承認されたことにより、造血幹細胞移植後CMN網膜炎の発症率が減少している。一方、免疫抑制薬による治療中に発症するCMV網膜炎は増加傾向にある。

CMV網膜炎の分類

3病型に分類できるが混在することが多い。

周辺部顆粒型：網膜周辺部に出血をほとんど伴わず、白色顆粒状の滲出斑が扇形に集積する
後極部血管炎型：後極部の血管に沿って網膜出血と浮腫を伴う黄白色滲出斑を生じる
樹氷状血管炎型：大血管を中心に網膜血管が樹氷状血管炎様に白鞘化する樹氷状血管炎型

CMV網膜炎の症状

進行は比較的緩徐であるが、網膜剥離を合併することが多い。また、陳旧性のCMV網膜炎病巣部は網膜全層が壊死に至りレース状に菲薄化し、硝子体の牽引が加わると容易に多発裂孔を生じ網膜剥離をきたす。そのため、網膜炎が沈静化したあとも長期的な経過観察が必要となる。

CMV網膜炎の診断

明確な診断基準はないが、網膜病変から臨床診断可能である。また、CMV網膜炎では血中にCMV抗原やゲノムが検出されにくいため、CMV抗原血症法や血液中のPCR定量は補助診断として参考値程度にとどまる。眼局所のPCRは感度・特異度に優れているため確定診断に用いられる。ただし、発症初期にはウイルス検出できない場合があるため注意が必要とされる。

CMV網膜炎の治療

抗CMV療法はガンシクロビル点滴静注が第一選択で、病巣の発症部位や大きさ、副作用の有無に応じてバルガンシクロビル経口投与やホスカルネット点滴静注、ガンシクロビルまたはホスカルネットの硝子体内注射を単独あるいは併用する。網膜剥離に対しては硝子体手術、眼内光凝固術、輪状締結術、長期滞留ガスまたはシリコンオイル注入を組み合わせて行う。適切に加療を行えば急性網膜壊死ほど予後は悪くない。しかし、治療を中止すると網膜炎が再燃することも多い。

処方例）

内服治療
・バリキサ錠450㎎：導入量4錠分2食後、維持量2錠分1食後
点滴治療
・デノシン点滴静注用500㎎：導入量5㎎/kg/回　1日2回、維持量5mg/kg/回1日1回
・点滴静注用ホスカビル注（24㎎/ml）：導入量90mg/kg/回1日2回、維持量：90mg/kg/回1日1回
硝子体注射
・デノシン点滴静注用500㎎：導入量400μg×2回/週または800μg×1回/週、維持量400μg×1回/週
・点滴静注用ホスカビル注（24㎎/ml）：導入量：2400μg×2回/週、維持量2400μg×1回/週

ガンシクロビルやバルガンシクロビルの副作用である血球減少のため、抗ウイルス薬全身投与を中止せざるを得ないこともあり、ウイルス血症・網膜炎再燃を繰り返し、最終的に視力予後不良な症例が少なくない。