眼窩骨折（眼窩吹き抜け骨折）

眼窩骨折（眼窩吹き抜け骨折）とは

眼部に鈍的外力が加わると、眼窩の構成骨が骨折する。特に、眼窩の下壁と内壁は壁が非常に薄いため骨折しやすい。この部位の骨折では副鼻腔へ向かって大きく骨が偏位する。

20歳以上の眼窩内、下壁骨折では、骨折片が副鼻腔方向に大きく変位する開放型骨折が多い。一方、骨の弾性が高い小児では閉鎖型骨折が多くみられる。この際に、瞬間的に骨折部から脱出した眼窩内部組織が、狭い骨折部に強く補足されると、高度な眼球運動障害が生じうる。

眼窩骨折（眼窩吹き抜け骨折）の症状

眼窩骨折では、骨偏位に伴う眼窩軟部組織の偏位、嵌頓により外眼筋の収縮、伸展障害が生じる。慢性期においては眼窩軟部組織が骨と癒着することで眼球運動障害による複視が生じる。さらに、眼窩軟部組織が副鼻腔へ脱出することで眼球陥凹が生じる。しかし、眼瞼腫脹が強い場合には眼球陥凹が目立たない場合もある。

下壁骨折では眼窩下神経溝を巻き込むため、三叉神経第2枝の麻痺により患側の頬部から上口唇までの知覚鈍麻や知覚異常が生じる。

受傷後に鼻を強くかむと眼窩気腫を生じ、眼瞼腫脹や眼球運動障害が増悪することがある。また、若年者に多い閉鎖型骨折では、偏位した骨が元の形に戻ろうとして、外眼筋や筋周囲の軟部組織が亀裂部に絞扼される。その結果、迷走神経反射による眼痛、嘔気・嘔吐、失神、徐脈などを呈することがある。

眼窩骨折（眼窩吹き抜け骨折）の診断

症状や経過から骨折が疑わしければ、HESSチャートや眼窩部CTなど画像診断等を行う。また、画像から開放型と閉鎖型を分類する。開放型は骨折片、軟部組織が副鼻腔へ偏位する像が見られるのに対し、閉鎖型では症状に比べて画像上の変化が乏しく、偏位した骨折部に軟部組織が挟まったような像や、骨折部に嵌頓した外眼筋が消失したように見えるmissing rectus signなどを認めることがある。また、下壁骨折は冠状断や矢状断が有用である。

眼窩骨折（眼窩吹き抜け骨折）の治療

閉鎖型骨折か開放型骨折かによって対応が異なる。

閉鎖型骨折で外眼筋が絞扼している場合は、筋壊死のリスクがあるため受傷後24時間（筋絞扼）～48時間以内（軟部組織絞扼）の緊急整復術が望ましい。
外眼筋以外の絞扼している閉鎖型骨折、開放型骨折がであれば、通常2週間以内に可及的早期に手術を行う。
開放型骨折では、眼球運動障害の主たる原因が不可逆性変化だと判断できれば手術適応で、その場合は組織が瘢痕化する前に早期整復手術を行う。受傷早い時期に手術加療を行った方が、術後眼球運動の改善度合いがより大きい。
また、大きな開放型骨折では、受傷後2週間程度で浮腫が改善し、症状が顕著に表れうることを患者に伝える。
眼球運動障害や複視が軽度で、可逆的であれば経過観察を行う。
眼球陥凹が2㎜以上あれば手術も検討する。

眼窩骨折（眼窩吹き抜け骨折）の予後

眼窩骨折の予後に関して報告されている内容を下記にまとめる。

早期に適切な術式で整復すれば予後は良好とされる。
3～6カ月で改善が見られる（下壁は3カ月、内壁骨折は6カ月）
17歳以下の若い人ほど回復が早い。
開放型の場合、下壁骨折は、1カ月以内であれば、2週間以内と差はないとされる。また、受賞後1カ月以上経過していても、受賞後より早い期間に手術加療を行った方が、術後眼球運動の改善度合いがより大きい。
開放型の場合、内壁や内下壁骨折は早い方が予後が良いとされる。これら骨折は眼球運動の改善が緩徐とされる。
HAR％が80%以上あれば日常生活の範囲で基本的に生活に支障がないとされている。
※HAR％＝｛受傷眼のHESS面積（垂直長×水平長）/健眼のHESS面積（垂直長×水平長）｝×100