角膜移植術とは
異常をきたした角膜上皮、実質、内皮層の機能を補うことで角膜の状態を回復させる移植手術である。障害された部位により選択される手術適応が異なる。
全層角膜移植術（PKP）
全層角膜移植術（PKP）とは
水疱性角膜症が適応の中心とされる。しかし、角膜内皮細胞も切除するため、現在は内皮細胞を可能な限り残す目的で層状角膜移植術を行う。また、角膜の形状維持および前房を開放することで生じるリスクを減少させる目的で、全層角膜移植術が適応だった水疱性角膜症症例等に角膜内皮細胞移植術が臨床的に導入されてきている。
全層角膜移植術の合併症
拒絶反応やステロイド点眼液による合併症、角膜内皮細胞の減少によるグラフトの機能不全（水疱性角膜症）、鈍的外傷などによる創離開がある。
一度拒絶反応が起こると反応が強いので、ステロイド点眼液は数年間、抜糸をしていない目では半永久的に必要となる。また、ステロイド点眼液のため、高眼圧や縫合糸感染症、角膜ヘルペスの再発などが起こりうる。
また、他の角膜移植術に比べ、角膜の強度がかなり弱いため、鈍的外傷などで創離開が起こりやすいとされる。
層状角膜移植術
層状角膜移植術とは
層状角膜移植術は①光学的角膜移植術と②治療的角膜移植術とに大別される。
- 光学的角膜移植術：角膜実質までの角膜病変（混濁）を対象とする
- 治療的角膜移植術：角膜潰瘍・穿孔などの活動性病変に対して眼球の形状維持を目的とする
深層層状角膜移植術（deep anterior lamellar keratoplasty；DALK）
深層層状角膜移植術（deep anterior lamellar keratoplasty；DALK）とは
角膜内皮細胞の温存および角膜の形状保持に重要な役割を果たしているDescemet膜の連続性の保持を目的として、内皮細胞の障害がない場合は実質深層またはデスメ膜のみを残す角膜移植術を深層層状角膜移植術という。DALKのメリットは２つある。
- 角膜内皮細胞の温存
- Descemet膜の連続性保持による眼球形状が維持され、術後乱視の軽減ならびに外傷に対する強度の保持できる
術中の合併症として最も多いのはDescemet膜穿孔で、小さな穿孔ならそのまま移植片を乗せても良いが、大きい場合は全層角膜移植術にコンバートすることもある。
術後の合併症として、グラフトとホストDescemet膜との接着不良による二重前房がある。Descemet膜穿孔があるなら空気注入で、積極的に接着を図る。
治療的層状角膜移植はモーレン角膜潰瘍、感染症またはシェーグレン症候群、関節リウマチによる角膜穿孔などに対して行われる。しかし、傍瞳孔領なら全層角膜移植術が選択される場合もあるが、モーレン角膜潰瘍、関節リウマチ、感染症による場合はグラフトが融解し、再移植となる恐れもある。
前部層状角膜移植（anterior lamellar keratoplasty :ALK）
混濁が角膜実質浅層にある場合には行われる角膜移植術を前部層状角膜移植ということがある。角膜内皮移植術(Descemet stripping automated endothelial keratoplasty : DSAEK)も層状角膜移植の範疇だが、移植組織が角膜内皮細胞主体のため別に扱われる。
ALKはDALKほど視力回復は望めないこともあるが、術中のホスト角膜の穿孔、グラフト・ホストの接着不良のリスクは低い。しかし、実質と実質の層間に混濁を生じるため、全層移植術と同等の視力を得るのは難しく、混濁の生じにくいDALKを行う方がよいが手技が難しいのが課題となる。
その他角膜移植術と合併症
１．培養自己輪部上皮細胞シート移植・培養自己口腔粘膜上皮細胞シート移植
細胞シートの器質とホスト角膜の層間に水隙ができることがある。通常は、ソフトコンタクトレンズ装用にて自然吸収されるが、量が多い場合は注射針で穿刺すると水隙が減ることがある。
２．角膜内皮移植術
手術終了時に空気を残し過ぎると、空気による瞳孔ブロックを起こすことがある。6時方向に周辺虹彩切除を行ってあれば、頻度は低くなる。また、術後に移植片の接着が不良のため二重前房が起こることもある。術後の拒絶反応は数％~10数％であるが、その反応は弱く、ステロイド点眼の回数を調節してコントロール可能である。
３．Descemet膜移植術
術後合併症は移植片の再剥離が最も多い。また、手術時に内皮細胞に対する侵襲が大きいと、primary graft failureを時折生じる。術後の拒絶反応はほぼ起こらない。
参考文献
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