もくじ
1．見逃されやすい眼感染症7選
眼感染症のなかには頻度は高くないものの、
・非典型的な経過をとる
・既往歴や渡航歴を聞かないと見逃しやすい
・診断や初期対応が遅れると視機能予後が悪化する
・場合によっては生命予後にも関わる
疾患があります。
背景には、
・国際移動
・気候変動
・高齢化
・免疫抑制療法の普及
などがあり、従来はまれだった感染症に日常診療で遭遇する可能性が高まっています。
2．エムポックス：眼病変が初発になることがある
エムポックスはMonkeypox virusによる感染症です。
2022年以降、従来の流行地域以外でも世界的に症例が増え、日本でも2026年4月までに313例が報告されています［1］。
潜伏期間はおよそ6〜13日で、
・発熱
・頭痛
・リンパ節腫脹
・皮疹
などを呈します。
眼症状は約2％にみられ、
・眼瞼丘疹
・眼瞼小水疱
・結膜炎
・結膜潰瘍
・角膜炎
・角膜潰瘍
・角膜穿孔
・眼内炎
まで起こり得ます［2,3］。
特徴的なのは、角膜潰瘍の辺縁に堤防状病変を形成することがある点です。
また、皮膚症状に先行して眼瞼結膜炎が初発症状になるケースも報告されています［4］。
多くは自然軽快しますが、免疫不全患者、特にHIV感染患者では重症化することがあります
。
ピットフォール
眼科医側に疾患の認識がないと、通常の結膜炎や角膜炎として扱われて診断が遅れることがあります。
渡航歴、接触歴、皮疹、リンパ節腫脹などの全身情報を合わせて考えることが重要です。
治療
天然痘ワクチンには約85％の発症予防効果があるとされます。
日本では2024年12月にテコビリマトが承認され、重症例ではシドフォビルなどが検討されます。海外ではトリフルリジン点眼の有効例も報告されています。
3．デング熱：帰国後の視力低下では鑑別に入れる
デング熱はネッタイシマカ、ヒトスジシマカによって媒介されるデングウイルス感染症です。
従来は熱帯・亜熱帯が中心でしたが、
・地球温暖化
・都市化
・国際移動
などを背景に世界的に増加しています［5］。
潜伏期間は4〜10日程度で、
・発熱
・頭痛
・筋肉痛
・関節痛
・発疹
などを呈します。
眼症状としては、
・網膜出血
・黄斑浮腫
・視神経炎
・ぶどう膜炎
などがあります。
とくに回復期に視力低下や変視症を訴えて眼科を受診するケースがあります［6］。
多くは自然軽快しますが、一部では出血傾向やショックを伴う重症型デング熱へ移行します。
ピットフォール
感染症の急性期ではなく、回復期になって眼症状が出現するため感染症として認識されにくいことです。
また、
・海外渡航歴
・発熱歴
の聴取が不十分だと診断が遅れます。
今後、日本国内でも流行する可能性があるため、
原因不明の網膜出血、黄斑浮腫、視神経炎＋最近の発熱
ではデング熱も鑑別に入れるということです。
4．慢性網膜壊死：免疫抑制患者の“静かな壊死性網膜炎”
慢性網膜壊死（chronic retinal necrosis：CRN）は、免疫状態に応じて多彩な臨床像を示す壊死性ヘルペス網膜炎の一型です。
典型例として、サイトメガロウイルス（CMV）による非典型的網膜炎として報告されています［7,8］。
一般的なCMV網膜炎とは異なり、
中等度免疫抑制状態で、
・急性網膜壊死様の所見
・CMV様の緩徐な進行
がみられます。
単純ヘルペスウイルスや水痘・帯状疱疹ウイルスでも同様の臨床像をとることがあります。
CRNでは周辺網膜から白色調の壊死病変が出現し、徐々に拡大します。
急性網膜壊死と比べると炎症所見や硝子体炎が軽いため、
患者自身の症状が乏しいまま進行する
ことがあります。
進行すると、
・網膜菲薄化
・裂孔形成
・網膜剥離
につながります。
ピットフォール
免疫抑制患者に起こる壊死性網膜炎ですが、
典型的CMV網膜炎ではないため認識されにくい
点です。
疑った場合には早めに専門施設へ紹介することが勧められます。
5．眼トキソプラズマ症：「headlight in the fog」
眼トキソプラズマ症はToxoplasma gondiiによる感染症です。
感染経路には、
・加熱不十分な肉
・猫の糞便を介した経口感染
・胎内感染
などがあります。
日本では比較的まれと考えられてきましたが、診断技術の進歩や再発例への関心から改めて注目されています［9］。
典型例では、
陳旧性瘢痕に隣接して活動性網脈絡膜炎
が出現します。
硝子体混濁が強い場合、
“headlight in the fog”
と表現される特徴的な所見を呈します。
病変は後極部に多く、
・視力低下
・変視症
を契機に受診することがあります。
診断
臨床所見に加えて、
・血清抗体検査
・前房水PCR
などが補助診断として利用されます。
治療
日本では妊婦以外ではスピラマイシンなどが用いられますが、眼トキソプラズマ症治療の多くは適応外使用です。
ピリメタミン、スルファジアジン、ホリナート併用療法などについても有効性・安全性の検討が進められています。
ピットフォール
再発性ぶどう膜炎として長期間経過観察されている症例に紛れている可能性があります。
既往歴がなくても否定できず、疑わしい眼底所見を見たらトキソプラズマ症を考える必要があります。
6．眼部壊死性軟部組織感染症：眼科感染症のなかでも緊急度が高い
A群溶血性レンサ球菌などによる壊死性軟部組織感染症では、とくにS. pyogenesが、
劇症型溶血性レンサ球菌感染症（STSS）
を引き起こすことがあります。
STSSを伴う場合、致死率は約30％と報告されており、極めて重篤です［11］。
眼瞼・眼窩周囲の軟部組織感染は他部位と比較して予後が良いこともありますが、対応が遅れると視機能障害だけでなく生命予後に直結します。
警告所見
初期には普通の眼瞼蜂窩織炎と区別しにくいですが、
・急速に拡大する眼瞼腫脹
・強い疼痛
・全身状態悪化
・皮膚壊死
・水疱形成
などは壊死性軟部組織感染症を示唆します。
7．壊死性軟部組織感染症はADAPTで対応
論文ではADAPTフレームワークが紹介されています［13］。
A：Accelerated recognition
迅速認識
急速な臨床経過やLRINECスコアなどから早期診断し、広域抗菌薬を速やかに開始します。
D：Decisive debridement
断固たるデブリードマン
壊死組織を早期に外科的除去します。
眼瞼だけに限局せず、必要ならより広い範囲で処置します。
A：Antimicrobial adjustment
抗菌薬調整
培養・同定結果に応じて治療を最適化します。
S. pyogenesと判明すれば、広域抗菌薬からアンピシリンなどへde-escalationを検討します。
P：Periocular antisepsis
眼周囲消毒
眼科的安全性を考慮した消毒法を併用します。
T：Thorough monitoring
徹底したモニタリング
ICU管理、連続血液検査、画像評価を行い、必要に応じて再デブリードマンを実施します。
最大のピットフォール
「通常の蜂窩織炎だろう」と判断して治療開始が遅れること。
時間単位で進行する疾患なので、診断と治療を並行して進める必要があります。
8．梅毒：the great imitator
梅毒はTreponema pallidumによる感染症です。
日本では2012年頃までは年間500〜900人程度で推移していましたが、その後急増し、2022年以降は年間13,000例を超える水準が続いています。
眼梅毒も増加しており、2016年のぶどう膜炎疫学調査では「梅毒関連ぶどう膜炎」として確定診断された症例が報告されています［14］。
梅毒は
“the great imitator”
と呼ばれるほど多彩な眼所見を呈します。
・前部ぶどう膜炎
・汎ぶどう膜炎
・網膜血管炎
・強膜炎
・視神経炎
など、ほぼ何でも起こり得ます。
特徴的な所見の一つが、
急性梅毒性後部斑状脈絡網膜炎（ASPPC）
です［15］。
ピットフォール
多彩すぎるため、
他のぶどう膜炎として診断され、梅毒検査までたどり着かない
ことがあります。
過去に梅毒の既往があっても再感染は起こりうるため、既往歴だけで除外できません。
原因不明のぶどう膜炎では、
トレポネーマ抗体＋非トレポネーマ抗体検査
を組み合わせてスクリーニングすることが重要です。
治療は神経梅毒に準じた高用量ペニシリン静注が基本です。
9．HTLV-1関連ぶどう膜炎：地域や年齢だけで除外しない
HTLV-1はレトロウイルスの一種で、ATLとの関連が知られています［16］。
HTLV-1関連ぶどう膜炎（HU/HAU）は、日本で1990年代初頭に疾患概念が確立しました［17］。
典型的には、
・硝子体混濁主体
・中間部ぶどう膜炎様
・軽度の網膜血管炎
・視神経乳頭浮腫
などを呈します。
ステロイド治療に反応することが多いものの、再発例もあります。
診断には血清HTLV-1抗体検査が必要です。
ピットフォール
従来は九州などHTLV-1流行地域との関連が強く意識されていましたが、
・地域性だけで除外する
・若年だから除外する
・性感染症としての認識が乏しい
と見逃される可能性があります。
近年では水平感染、特に性感染による発症も注目されています［19］。
またHTLV-1はATLやHAMなど全身疾患とも関連するため、眼科で診断することが全身疾患の早期発見につながる可能性があります。
参考文献
- エムポックスの総説Gessain A, Nakoune E, Yazdanpanah Y. Monkeypox. N Engl J Med. 2022;387:1783-1793.
- エムポックスによる眼病変Pazos M, Riera J, Moll-Udina A, et al. Characteristics and management of ocular involvement in individuals with monkeypox disease. Ophthalmology. 2023;130:655-658.
- エムポックスと眼科診療Kaufman AR, Chodosh J, Pineda R 2nd. Monkeypox virus and ophthalmology—A primer on the 2022 monkeypox outbreak and monkeypox-related ophthalmic disease. JAMA Ophthalmol. 2023;141:78-83.
- 眼瞼結膜炎で発症したエムポックスBloom J, Parise M, Saeed O, et al. Monkeypox presenting with blepharoconjunctivitis. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:647-653.
- デング熱の総説Paz-Bailey G, Adams LE, Deen J, et al. Dengue. Lancet. 2024;403:667-682.
- デング熱関連黄斑症Bacsal KE, Chee SP, Cheng CL, et al. Dengue-associated maculopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125:501-510.
- 壊死性ヘルペス網膜症と免疫状態Guex-Crosier Y, Rochat C, Herbort CP. Necrotizing herpetic retinopathies: a spectrum of herpes virus-induced diseases determined by the immune state of the host. Ocul Immunol Inflamm. 1997;5:259-265.
- 慢性網膜壊死（CRN）Schneider EW, Elner SG, van Kuijk FJ, et al. Chronic retinal necrosis: cytomegalovirus necrotizing retinitis associated with panretinal vasculopathy in non-HIV patients. Retina. 2013;33:1791-1799.
- 眼トキソプラズマ症の総説Miyagaki M, Zong Y, Yang M, et al. Ocular toxoplasmosis: advances in Toxoplasma gondii biology, clinical manifestations, diagnostics, and therapy. Pathogens. 2024;13:898.
- 眼トキソプラズマ症154例の予後Bosch-Driessen LEH, Berendschot TTJM, Ongkosuwito JV, et al. Ocular toxoplasmosis: clinical features and prognosis of 154 patients. Ophthalmology. 2002;109:869-878.
- 壊死性軟部組織感染症の総説Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med. 2017;377:2253-2265.
- 眼周囲壊死性筋膜炎の多施設症例集積Rajak SN, Figueira EC, Haridas AS, et al. Periocular necrotising fasciitis: a multicentre case series. Br J Ophthalmol. 2016;100:1517-1520.
- 眼周囲壊死性軟部組織感染症とSTSSへの対応Yashiro S, Inoue K, Kitagawa Y, et al. Periorbital necrotizing soft tissue infection due to Streptococcus pyogenes with streptococcal toxic shock syndrome: successful early structured multidisciplinary management. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2026;16:30.
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- 急性梅毒性後部斑状脈絡網膜炎（ASPPC）の症例報告関根裕美, 八代成子, 大平文, 他. 画像所見よりacute syphilitic posterior placoid chorioretinitisを疑い駆梅療法が奏効した1例. 日眼会誌. 2015;119:266-272.
https://journal.nichigan.or.jp/PastContent?mag=0&number=4&vol=119&year=2015
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- 八代成子「見逃されやすい眼感染症のピットフォール」『日本の眼科』97巻9号, 2026.
