この記事は網膜硝子体診療アップデートの講座で説明された3つのテーマは
- 遺伝性網膜疾患の診断
- OCTA
- 硝子体手術
について順に説明して行こうと思います。
Ⅰ．遺伝性網膜疾患の診断
東京医療センターの角田和繫先生による講演です。
大きく3つのテーマに分かれています。
- 遺伝性網膜疾患：患者への対応（総論）
- 遺伝性網膜疾患の分類と診断（各論）
- 新しい視覚障害認定基準について
A．遺伝性網膜疾患：患者への対応（総論）
問診
遺伝性網膜疾患の患者は何を求めているか
→問診の際には、確定診断に必要な情報を聴取するばかりでなく、患者が医療機関になにを求めているのか予め確認しておく必要がある。
診断
診断は下記の流れで行う。
正確な問診
→自覚的検査（視力、色覚、視野等）
→網膜イメージング（OCT、眼底自発蛍光等）、電気生理学的検査（ERG、EOG等）、遺伝学的検査
→病態の説明、ロービジョンケアなど、患者の求めに応じて様々な対応をする必要がある。
正確な問診
１．遺伝性か、後天性か
→ 網膜ジストロフィは遺伝性だが、網膜ジストロフィと眼底所見が似ている後天性網膜疾患は存在する。ex)陳旧性ぶどう膜炎、眼トキソプラズマ症など
２．両眼性で緩徐か
→中心窩のみが保たれるタイプも多く、中年以降に症状に気づくケースも多い。
３．子どもの頃の症状はどうか
→親からの問診が必要
４．全身の合併症はないか
→アッシャー症候群（網膜色素変性症＋先天難聴）、糖尿病などがないか
５．特定の治療薬使用歴がないか
→クロロキン網膜症、タモキシフェン網膜症等による薬剤性の可能性の除外
検査所見
１．造影検査
- 網膜色素変性症の眼底自発蛍光は初期～中期は過蛍光
- 網膜色素上皮の萎縮期の眼底自発蛍光は低蛍光～蛍光消失
- 黄斑ジストロフィでは病変部と健常部の境界が輪状・弓状の過蛍光
※その他にも網膜色素変性症、スターガルト病、コロイデレミなどでも眼底自発蛍光は有用である。
※ 著作権の都合で画像は載せれませんが、OCTや眼底自発蛍光の理解が非常に重要です。新OCT・OCTA読影トレーニングは非常におすすめ。値段は少し高いですが、これだけあればOCTを見るのは怖くないと思う。
２．網膜電位図（ERG）
下記疾患が本講座では紹介されていました。
・杆体錐体ジストロフィー：全視野ERGで錐体系ERGの低下
・先天性停止性夜盲（完全型）：全視野ERGで杆体反応消失、OPを伴わない陰性型最大応答、錐体反応における矩型a波、On-Off反応においてb波減弱、d波正常
※『どうとる? どう読む? ERG』はERGの基礎を学ぶド定番だと思います。初学者にはおすすめです。
３．遺伝学的検査
・約300の遺伝子、遺伝子座が網脈絡膜ジストロフィー発生に関与している。各疾患の詳細な病態、遺伝子型と表現型の対応関係は明らかになりつつある。レーベル先天黒内障など、遺伝子治療をはじめとする根本治療が進められつつある。
・ところが、眼科疾患における遺伝子検査は、現在のところ保険診療では認められていない。また、研究段階で分かった遺伝子情報は患者に伝えられないなど課題もある。
B．遺伝性網膜疾患の分類と診断（各論）
各論の始めは画像と疾患の対応スライドが何枚かありました。
眼底検査では異常が分からない遺伝性網膜疾患
→錐体ジストロフィー、杆体一色覚、オカルト黄斑ジストロフィ
C．新しい視覚障害認定基準について
平成30年7月から視覚障害認定基準が変わった。具体的には下記4点である。
- 視力障害は良い方の目の視力で判定する。
- 自動視野計での判定も可能となる。
- 求心性視野障害（1/4、10度以内）の判定基準が緩和される。
- 中心視野障害（5級）が新たに加わる。
上記の変化によって、新たに視覚障害認定を得られた人、等級が変化した人が現れた。詳しく知りたい方は、下に厚生労働省の資料を置いておきましたので確認ください。
Ⅱ．OCTA
講演は画像検査でしたので画像がメインでしたので、追加資料を加えた内容にして理解しやすいようにしている。
OCTAはOCTを複数枚撮影し、その画像処理することで、動きのある部分、すなわち血流のある血管を描出する検査である。
OCTAにより造影剤の使用することなく、血流を網膜層別に解析できる。OCTAは網膜毛細血管網、網膜新生血管、CNVを撮影できることから、現時点での主な対象疾患はDR、BRVO、AMDである。
また、OCTAは無血管領域の描出も得意で、FAと同等かそれ以上と言われている。ただ、こんな優れたOCTAにもデメリットがある。OCTAのデメリットは撮影範囲が狭いため評価できる部位に限りがあることである。
OCTAの画質はOCTの画質そのままであり、同部位を複数回撮影するため撮影時間が長くなる。そのため、姿勢のセッティングが重要で、小児あるいは高齢者の方だと検査に耐えれない可能性がある。
他にも、OCTAのソフトウェア処理も非常に重要である。特に網膜各層に境界線を引くソフトウェア処理（セグメンテーション)エラーには要注意であり、網膜の状態によってはデフォルトで出力される網膜血管網の画像を見るだけでは判断を誤ることがある。
このセグメンテーションエラーは網膜層構造が乱れる症例、特にAMDでしばしば見られる。セグメンテーションが引けていない場合は、セグメンテーションを移動するなどの修正が必要である。
OCTAは読影の際にも多くの注意点がある。その1つにプロジェクションアーチファクトがある。これは血流の動きが後方に投影されることで、特に網膜血管網と同様の血管網がRPE面に描出されるために起こる。最近はこのアーチファクトを自動で低減する機能がついた機種も増えている¹。
参考文献
1.眼科医マルチファインダーより2019vol36:検査のツボ（名古屋大学感覚器外科学講座眼科学伊藤逸毅）p4
Ⅲ．硝子体手術
香川大の鈴間潔先生の講演です。
硝子体手術は小切開、無縫合で目に優しい手術になってきている。この講演では硝子体手術に用いられている機械をいくつか紹介している。
A．コンステレーションビジョンシステム
IOPコントロールがあり、粘液流体（シリコンオイル）のコントロールが良い。PEAはOzilであり、核の蹴り返しを減らし、核片の分散や発熱を改善した。
B．EVA
眼内照明はLED。新しいポンプシステムとして、Vacu Flow VT1で、TDCカッターは最高カットレート8000cpmとある。
C．Stellaris
顕微鏡もいくつかタイプがあり、
- Proveo8/BIOM V型
- OFFISS：リダクションレンズはなく、周辺視野は広いが、OCTはない。
- Resight2：焦点深度が浅く、フロントレンズは2種類と少なめ。耐久性も①②と比べると弱い。
などがある。
良好な視力予後に関連する因子は、抗VEGF薬は若年者、より軽度のDR、ERM・硝子体牽引なしがある。一方、硝子体手術、レーザーでは血糖コントロールが良いことが挙げられる。
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