細菌性角膜炎とは
細菌が原因で生じた角膜炎を細菌性角膜炎という。感染性角膜炎の中で最も頻度が高い。特に、コンタクトレンズ装用者のグラム陰性桿菌による細菌性角膜炎が増加している。
健常な状態なら感染は起こりにくいが、外傷やコンタクトレンズ（CL）装用、角膜手術後、角結膜疾患、全身疾患（糖尿病、Parkinson病、うつ病、加齢など）があると発症しやすいとされる。
症例数は10~20代と60歳以上の2峰性で、前者はコンタクトレンズが原因で、後者は原因不明が多いとされる。
細菌性角膜炎の原因
細菌性角膜炎の4大起炎菌は黄色ブドウ球菌、肺炎球菌、緑膿菌、モラクセラである。また、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やメチシリン耐性CNS（MR-CNS）に代表される多剤耐性菌も増加している。
- グラム陽性球菌：ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌やCNS）、肺炎球菌、連鎖球菌など
- グラム陰性桿菌：緑膿菌、セラチア、モラクセラ、緑膿菌以外のブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌など
細菌性角膜炎の症状
初期病変は浸潤と上皮欠損、前房内炎症細胞出現、毛様充血などとされる。角膜所見はグラム陽性球菌とグラム陰性桿菌で大きく異なる。
グラム陽性球菌では小円形膿瘍とその周囲に限局した浸潤病巣を伴うことが多い。一方で、グラム陰性桿菌では小円形膿瘍で周囲の角膜は広範囲に浮腫と細胞浸潤による混濁を認めるのが特徴である。
角膜裏面には面状の角膜後面沈着物が認められることもある。前房内炎症、前房蓄膿は潰瘍の程度に比例して強くなる。進行するに従い、角膜所見は原因菌により特徴的である。下記にその角膜炎のリンクを記載するので、そちらを確認していただきたい。
１．ブドウ球菌角膜炎
『ブドウ球菌角膜炎』をご覧ください。
２．肺炎球菌角膜炎
『肺炎球菌角膜炎』をご覧ください。
３．緑膿菌性角膜炎
『緑膿菌角膜炎』をご覧ください。
４．その他の細菌性角膜炎
モラクセラによる角膜炎も比較的頻度が高い。モラクセラによる角膜潰瘍は角膜中央にできる限局性で境界鮮明な潰瘍が特徴的とされる。
セラチアも比較的頻度が高い。軽症の不整形浸潤から緑膿菌に類似した病変を取るものまである。淋菌にる結膜炎で角膜炎を併発すると、高率に角膜穿孔となる。
細菌性角膜炎の診断
原因菌を確定するためには、病巣擦過物の塗抹標本検査と分離培養検査を行う必要がある。病巣擦過は点眼麻酔下で滅菌したスパーテルなどで行う。部位は辺縁部を含むように擦過してスライドガラスに乗せる。細菌の検出は48時間の培養、感受性の結果が出るまでには3~4日を要する。
細菌性角膜炎の治療
頻用されているのは下記の通り。
- 第3世代フルオロキノロン系点眼薬：オフロキサシン（OFLX）、レボフロキサシン（LVFX）、トスフロキサシン（TFLX）
- 第４世代フルオロキノロン系点眼薬：ガチフロキサシン（GFLX）、モキシフロキサシン（MFLX）
- セフェム系：セフメノキシム
- アミノグリコシド系：トブラマイシン、ゲンタマイシン、ジベカシン、フラジオマイシン
- マクロライド系：エリスロマイシン
- クロラムフェニコール系：クロラムフェニコール
- ポリペプチド系：コリスチン
- グリコペプチド系：バンコマイシン
治療の実際
治療前に検査を行い、その後治療薬を投与する。
抗菌薬点眼薬は軽症例には１剤、中等症以上では抗菌スペクトルの異なる２剤を併用する。
ブドウ球菌や肺炎球菌などのグラム陽性球菌が疑われる場合はフルオロキノロン系とセフェム系抗菌薬の併用、緑膿菌などのグラム陰性桿菌が疑われる場合はフルオロキノロン系とアミノグリコシド系抗菌薬の併用療法が推奨されている。
全身投与を行う場合もあり、その場合は中等症以上で第２世代あるいは第３世代セフェム系の点滴静注が行われる。
多剤耐性菌が検出された場合は感受性を参考にしながら治療を行う。特に、MRSAやMR-CNSにはクロラムフェニコール点眼や自家製アルベカシン点眼などによる治療が有用とされている。
参考文献
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