視機能から考える多焦点トーリック眼内レンズ診療
- 国内の白内障手術予定者の12000眼の検討では、角膜乱視1.0Dを超える者が約1/3を占める
- 視機能改善の観点から、術後に残存する乱視量が直乱視では1.0D、倒乱視では0.75D、斜乱視では0.5D以上の角膜乱視症例がトーリックIOLの適応と考えられた。白内障手術症例の約1/3以上に該当
- 3焦点IOL挿入眼において、術尾後屈折誤差が0Dの場合が最も視力が良好で、-1.0D～-0.5Dの近視が残った場合には遠方視力は悪化するが、近方視力が改善するのに対し、+1.0D～+0.5Dというわずかな遠視でも残存数rと、遠方、近方もともに視力が低下する
- 屈折誤差が±0.5Dの軽度近視と軽度遠視が残存した場合でも、多焦点IOL挿入眼では、ハローの自覚が有意に増加する
- 残存乱視の場合も同様。乱視0Dの遠方視力は全例1.0以上。倒乱視が0.5D残存で62％、1.0Dでは30％しか1.0にならない。
- 倒乱視が1.0D残存すれば全距離視力が低下する
- 術前角膜乱視が0.5D以上1.0D未満の経度でも、積極的に低加入度トーリックIOLを選択することが推奨
- 多焦点IOL眼では、正視力かつ残余乱視を0.5D以内に仕上げることが重要
- 瞳孔径が大きくなると高次収差が増加するため、コントラスト感度が低下する
- 2.5㎜以下の瞳孔径では多焦点への光量が十分に確保しにくいため、多焦点IOLが十分な効果を得るためには、術前3.0㎜程度の瞳孔径が必要である。
- 乱視があるほど遠方視力は低下するが、中間距離では逆に視力は良好となる。
- 小瞳孔のほうが乱視の影響は少なくなる
- 白内障手術前の角膜乱視
- Effect of Spherical Equivalent Error on Visual Acuity at Various Distances in Eyes With a Trifocal Intraocular Lens
- 3焦点眼内レンズ挿入眼の残余乱視と焦点深度曲線
- Tolerance to Residual Refractive Errors After Trifocal and Trifocal Toric Intraocular Lens Implantation
- Feasibility of spherical aberration correction with aspheric intraocular lenses in cataract surgery based on individual pupil diameter
- Diffractive multifocal intraocular lens implantation in eyes with a small-diameter pupil
- Effect of pupil size on uncorrected visual acuity in astigmatic eyes
眼球を取り巻く組織と機械的斜視の理解
外直筋と上直筋をつなぐLR-SR band は、コラーゲンが多くエラスチンと平滑筋が少ないことから、加齢による影響を受けやすい。
Sagging eye 症候群は加齢に伴う眼球プリーの変性が原因とみられ、LR-SR band のコラーゲン密度の減少と重力の影響による伸展によって、外直筋が下方へ、外直筋の上部が外方へ偏位する。
機械的斜視の把握には眼窩磁気共鳴画像法 (magnetic resonance imaging : MRI) 検査が有用で、脂肪抑制を行わない冠状断画像を用いると、脂肪の高信号の中の低信号の連続帯として確認できる。
顔貌に現れる眼窩付属器の加齢性変化（腱膜性眼瞼下垂、上眼瞼溝の深掘れ、下眼瞼のたるみ）が診断の一助となる。
眼底写真で得られる眼底の他覚的な外方回旋は、成人において加齢とともに増加することが知られており、高齢者では sagging eye 症候群を示唆する徴候として注意深く観察する必要がある。
小児の斜視
乳児内斜視では生後８か月以内の超早期手術による眼位の改善により、立体視機能の獲得が高率に可能であることが明らかになった。
ボトックス毒素療法は後天性内斜視と活動期甲状腺眼症の約半数の患者で成功しており、本治療により手術を回避できる可能性が高まることが示唆されている。
比較的新しい手術方法として動眼神経麻痺の第１眼位を改善する外眼筋スプリット鼻側移動術がある。本術式では、外眼筋のみを眼球付着部から切腱し、後方に向かって半筋腹に分割、それぞれの半筋腹を上下直筋、下斜筋の強膜側を通して、内直筋付着部の上下まで移動させ縫着する。本術式では、上斜筋切腱術を同時におこない、分割した外直筋を内直筋付着部より4.25mm以内の後方に逢着すると、治療成績が良好とされている。
重篤な麻痺性斜視に対する新たな筋移動術として、double-under muscle transpositionが本邦より報告された。本術式では、上下直筋を分割し、麻痺筋側と反対側（外直筋麻痺による内斜視なら上下直筋の鼻側、内直筋麻痺による外斜視なら上下直筋の耳側）の半筋腹を切腱し、麻痺筋側の半筋腹の強膜側を通して、麻痺筋付着部の前方まで移動させ縫着する。本術式の矯正効果は強く、従来の筋移動術では矯正困難であった大角度の水平偏位に対して改善を得ることが可能である。
Sagging eye症候群などの小角度の上下斜視に対しては、上下直筋の部分切腱術や部分縫縮術が有効である。術前検査にて、左右の水平第２眼位での上下偏位を比較して、術眼、手術筋（上直筋または下直筋）、術式（切腱または縫縮）およびその部位（耳側または鼻側）を選択する。また、点眼麻酔下の術中に眼位を確認し、段階的に切腱を行うことで、正確な手術効果を得ることができる。本術式では、回旋偏位に悪化をきたす可能性があることを考慮して、手術適応を判断する必要がある。
- Analysis of Facial Features of Patients With Sagging Eye Syndrome and Intermittent Exotropia Compared to Controls
- Objective excyclotorsion in age-related distance esotropia
- High-grade stereo acuity after early surgery for congenital esotropia
- Relationship between stereopsis outcome and timing of surgical alignment in infantile esotropia
- 斜視に対するA型ボツリヌス毒素注射の治療効果
- Medial transposition of a split lateral rectus muscle for complete oculomotor nerve palsy
- Worldwide outcomes of nasal transposition of the split lateral rectus muscle for strabismus associated with 3rd-nerve palsy
- Double-under muscle transposition: an effective surgical option for large-angle paralytic strabismus
- Graded partial tenotomy of vertical rectus muscles for treatment of hypertropia
- Adjustable small-incision selective tenotomy and plication for correction of incomitant vertical strabismus and torsion
- Graded vertical rectus tenotomy for small-angle cyclovertical strabismus in sagging eye syndrome
弱視のスクリニーング
2021年版米国小児眼科斜視学会の弱視リスク因子
- 透光体混濁（＞０.１㎜）
- 斜視（＞８Δ顕性）
- 不同視（＞1.25D）
- 遠視（>4.0D）
- 乱視（年齢＜4歳、＞3.0D）
ビジョンスクリーナーS-12のほうが感度が高く、Spot Vision Screenerのほうが特異度が高いとの報告がある。
Red reflex法のメタアナリシスでは、眼病変の推定感度は7.5％、特異度は97.5％であった。医学的または外科的介入を必要とする眼病変に絞ると、感度は17.5％に向上し、特異度は97.6％と高い水準を維持していたと報告されており、その重症眼疾患の早期発見と早期治療への有用性は非常に高いことが示されている。
- A Comparative Study of Two Photoscreening Devices With Manual Vision Screening Involving Preschool Children
- Diagnostic Test Accuracy of the Red Reflex Test for Ocular Pathology in Infants: A Meta-analysis
