網膜とその疾患

網膜中心静脈閉塞症

網膜中心静脈閉塞症(CRVO)とは

CRVOは網膜中心静脈が視神経内で閉塞することにより静脈内圧が上昇し、網膜内の血液のうっ滞、虚血、滲出が生じる。40歳以上の有病率は約0.2%で、リスクファクターは動脈硬化(年齢、高血圧、脂質異常症、糖尿病)などである。

血栓形成の機序は明らか開出ないが、網膜中心静脈と動脈は外膜を共有しているため、網膜静脈分枝閉塞症(BRVO)と同様の機序で血栓形成が生じると考えられている。網膜内の血液のうっ滞、虚血により、網膜出血、黄斑浮腫、そして網膜の虚血によって網膜・隅角・虹彩新生血管等の増殖性変化が生じる。非虚血型の約1/3は虚血型に移行する。

CRVOの症状

  • 非虚血性型CRVO:自覚症状がなく、偶然発見されることもあるが、多くの症例は黄斑浮腫に伴う視力低下を認める。
  • 虚血型CRVO:硝子体出血による視力低下、血管新生緑内障による高眼圧、視野障害が生じることがある。

CRVOの合併症

黄斑浮腫と新生血管虚血型CRVOは血管新生緑内障による失明に注意する必要がある。

CRVOの診断

眼底全体に広がる網膜出血が特徴的であるため診断自体は難しくない。しかし、虚血型か否かで治療適応、予後が変わるため下記の検査も重要である。非虚血型の約1/3は虚血型に移行するため、一度非虚血型と診断したとしても注意深い経過観察が必要である。

1.蛍光眼底造影検査

蛍光眼底造影検査にて10乳頭面積以上の無潅流領域が存在するなら虚血型CRVOである。虚血型CRVOでは虹彩ルベオーシスが45~80%存在し、無治療だとその半数に血管新生緑内障が発症する。ただし、急性期で網膜出血がある場合はblockされるため評価が困難なこともある。

2.光干渉断層計(OCT)

黄斑浮腫の観察に重要である。

3.相対的入力瞳孔反応異常(RAPD)

虚血型では約90%が陽性で、非虚血型では陰性であることが多いため鑑別に役立つ。

4.視野検査

虚血型では巨大な中心暗点をきたす。

5.網膜電図

虚血型CRVOでb/a比、b波振幅、フリッカが低下する。

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CRVOの治療

1.光凝固

  1. 血管新生予防:虚血型CRVOのみ適応がある。虚血型CRVOでは約3割に新生血管を生じるため、汎網膜光凝固が必要となることがある。しかし、現在はVEGF阻害薬が使用可能で、新生血管のコントロールがある程度可能であるため、新生血管が出てから光凝固を行っても遅くない。
  2. 黄斑浮腫改善:光凝固では視力改善しない

2.硝子体手術

黄斑浮腫に対する臨床試験は行われておらず、エビデンスは確立していない。しかし、近年ではマイクロニードルを用いた血管内治療が報告されており、根治的治療として期待されている。

3.薬物治療

  1. VEGF阻害薬硝子体内注入VEGF阻害薬は視力改善、維持できる治療法だが、BRVOと比べ投与回数が多く、特に虚血型CRVOでは完治する症例は少ないとされる。
  2. ステロイド硝子体内注入視力改善は限定的で、4㎎トリアムシノロンアセトニドでは白内障と眼圧上昇を有意に認めたため、投与するなら1㎎トリアムシノロンアセトニドが推奨される。

参考文献

  1. 今日の眼疾患治療指針第3版

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オンライン眼科編集長兼眼科医プロライター/祖母の死→医師を目指す→一浪し眼科医/プロライターとしても500以上の記事を執筆/目の健康、眼科に関する記事をほぼ毎日作成/一緒にお仕事して下さる方はDMして下さい!目の健康に関する情報よ全国へ届け!