眼類天疱瘡 | オンライン眼科

眼類天疱瘡とは

類天疱瘡は粘膜が存在する臓器（眼、口腔、鼻咽頭、喉頭、食道、生殖器）に水疱やびらんが発生する。その類天疱瘡で、眼病変があるものを眼類天疱瘡と呼んでいる。

本病態は、結膜基底膜帯（basement membrane zone：BMZ）の構成分子〔bullous pemphigoid（BP）180、ラミニン332、α6β4インテグリンなど〕に対するimmunoglobulin G（IgG）あるいは IgA自己抗体が補体を介したⅡ型アレルギー反応を惹起し、慢性炎症と線維化の連鎖的進行をもたらすことにある。そのため、角膜上皮基底膜の接着成分に対する自己抗体（BP180、インテグリンβ4）を持つ患者が多いとされる。

遺伝的背景としてHLA‒DQβ1*03：01保有率上昇が報告されており、これに緑内障点眼薬や外傷といった環境因子がエピトープ拡散を介して発症に関与する可能性も示唆されている。

そのため、眼類天疱瘡は自己免疫疾患の一種と考えられている。発症率は0.24/1,000,000人～11/10,000人とばらつきがあり、高齢の女性（60~70歳代）に好発する。最近のメタアナリシスでは白人での頻度が高い可能性が示唆されている。

出典：

眼類天疱瘡の症状

軽度充血を主体とする慢性結膜炎（FosterⅠ期）

↓進行するとFosterⅢ期（FosterⅡ期は結膜円蓋部の短縮）

瞼球癒着や睫毛乱生（結膜嚢が次第に短縮する）
角膜への侵入
鼻涙管の閉塞
涙液分泌減少（ドライアイ）（結膜杯細胞及びマイボーム腺の消失）

↓進行するとFosterⅣ期

角膜表面が角化し皮膚のようになる

Fosterの眼類天疱瘡臨床分類

Ⅰ期：慢性結膜炎、結膜組織の瘢痕性変化

Ⅱ期：結膜円蓋部の短縮

Ⅲ期：瞼球癒着、角膜への血管侵入、睫毛乱生、涙液分泌減少

Ⅳ期：眼表面（角結膜上皮）の角化

眼類天疱瘡の診断

両眼性に角結膜上皮の慢性炎症が生じ、緩徐に角結膜の瘢痕性変化が進行することから疑う。結膜生検による免疫蛍光染色（直接法）であり、BMZへの線状IgGあるいはIgA、C3沈着所見が得られれば特異度は高いが、偽陰性率は40～50％程度と報告されている。陰性例でも臨床像が典型的であれば再生検を考慮すべきである。血清学的検査〔免疫蛍光染色（間接法）や酵素結合免疫吸着測定法（enzyme-linked immunosorbent assay：ELISA）〕による自己抗体検出は感度が低く補助診断にとどまる。抗緑内障点眼薬など上皮毒性を有する点眼薬の長期投与によって生じる偽眼類天疱瘡との鑑別に注意する。

偽眼類天疱瘡

上皮毒性を有する薬剤を長期間使用することによって生じる。抗緑内障薬が誘因として多い。防腐剤を含む点眼薬の長期間使用や、点眼麻酔薬の常用でも生じる。初期は点状表層角膜炎、進行すると眼類天疱瘡と同様に結膜嚢短縮、瞼球癒着を生ずるようになる。

出典：

眼類天疱瘡の治療

国の定める診断基準では、口腔や皮膚に限局した病変を有する低リスク群、広範囲に及ぶ口腔病変や眼、外陰部、鼻咽腔、食道あるいは喉頭に病変を有する高リスク群にわけて治療を行う。眼類天疱瘡は高リスク群に分類され、眼局所治療に加えて、全身の免疫抑制治療が標準治療である。局所療法のみでは疾患進行を阻止しえず、保存的治療のみでは半数以上で視力は悪化した。また、治療介入がなければ75％以上の症例で重篤な視機能障害をきたすとされる。

治療の目標は消炎と瘢痕抑制である。

全身治療

局所的には低濃度ステロイド点眼を用いて消炎を図る。軽症～中等症例ではジアフェニルスルホン（Dapsone）（100 mg/日以下）またはサラゾスルファピリジンが第一選択薬であり、投与前にG6PD活性を評価する。効果不十分例にはメトトレキサート（7.5～15 mg/週）、ミコフェノール酸モフェチル（1～2 g/日）、アザチオプリン（1～2 mg/kg/日）を追加または切り替えを行う。

重症例や急速進行例ではシクロフォスファミド水和物（1～2 mg/kg/日）とプレドニゾロン（0.5～1 mg/kg/日）併用による寛解導入が推奨され、寛解後は単剤免疫抑制薬での維持療法に移行する。CD20陽性B細胞を標的とするリツキシマブが難治例において約80％の臨床寛解率（副腎皮質ステロイドの併用例も含む）をもたらすという報告があり（1,000 mg点滴×2回、2週間間隔）、国内外で使用例が増加している。

局所治療

防腐剤フリー人工涙液、副腎皮質ステロイド点眼、タクロリムス点眼、自己血清点眼などによる眼表面保護が基本となる。進行例における睫毛乱生や瞼球癒着に対しては、炎症消退期に羊膜移植や遊離結膜弁移植などの眼表面再建術を考慮する。

眼類天疱瘡の重症例では、角膜上皮幹細胞疲弊症となり、角膜への結膜侵入や血管侵入・角膜混濁が進行し著しく視力が低下する。このため、角膜上皮移植や輪部幹細胞移植、羊膜移植、培養口腔粘膜上皮移植などの観血的治療が必要になる。

その他、ドライアイや睫毛乱生の管理も行う。もし眼類天疱瘡の患者に白内障手術などの外科的治療を行う場合には炎症の増悪に注意する。術当日からステロイド、シクロスポリン、シクロフォスファミドなど内服を用いて消炎しておく必要がある。術後、癒着や角化が急激に進行する場合がある。もし急性増悪した場合には、ステロイド内服で治療する。

培養結膜上皮シート移植は、急性増悪に伴う遷延性角膜上皮欠損や、瞼球癒着の進行防止に有用である。

副作用管理

免疫抑制剤を使うため感染症、骨髄抑制、肝腎障害、悪性腫瘍などの系統的モニタリングが必須である。Dapsoneではメトヘモグロビン血症、シクロフォスファミドでは出血性膀胱炎と累積線量依存性の悪性腫瘍リスク上昇に特に留意する。リツキシマブなどの生物学的製剤導入時には潜在性結核のスクリーニングやB型肝炎ウイルス再活性化のモニタリングなどの適切な感染対策が求められる。

出典：

参考文献

結膜とその疾患このページでは結膜とその疾患についてのリンクを掲載しています。...

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