目の病気

未熟児網膜症(ROP)

未熟児網膜症(ROP)とは

ROPは未熟児にみられる網膜血管の未熟性に起因する網膜血管の閉塞と、それに続発する眼内増殖性疾患である。周産期医療の進歩に伴う超低出生体重児の致命率上昇によって、未熟性の高い患児にみられる重症網膜症が増加している。そのため、全国盲学校の視覚障害原因調査によれば、未熟児網膜症の占める率は1990年11%→2010年20%と約2倍になっている。

アメリカにおけるROP発症率は0.12%で、在胎週別でみると27週以下で89.0%、27~31週では51.7%、32週以上では14.2%に発症する。日本で実施された他施設研究によれば出生体重が1000g未満の超低出生体重児の86.1%に発症し、治療率は41%となる。

胎児の網膜血管の発達

網膜血管は妊娠12~14週に視神経乳頭付近から発生し、鋸状縁に向かい網膜表層を伸長していく。妊娠36~40週頃に網膜最周辺部まで血管が到達する。

しかし、早産児では周辺網膜に無血管野が存在しており、胎外へ曝露されると、正常な血管伸長が停止し異常な新生血管が硝子体側に形成される。異常新生血管は線維成分を含んだ増殖膜となり、その増殖膜が収縮すると牽引性網膜剥離へと進行して失明に至りうる。

修正33週までのROP

胎児の血中酸素飽和度は20%以下とされる。未熟児は血管が十分に発達しないまま誕生し、肺呼吸が始まると血中酸素濃度は急激に上昇する。そして、血中酸素濃度が上昇すると、網膜血管は閉塞し始める。

特に高濃度酸素を投与すると、網膜血管閉塞が促進される。そのため、この段階では酸素投与をできるだけ控え、血中酸素飽和度を85~92%程度に保つのが良いとされる。

修正34週以降のROP

修正34週を超えると、網膜の代謝が高まり酸素要求量が増大する。しかし、33週までに閉塞していた血管はその需要に応えることができず、眼内のVEGF濃度が上昇する。結果として、眼内の増殖性変化が起こりROPは進行する。

ROPの検査対象および検査時期・方法

スクリーニングの対象は下記のいずれかを満たす場合である。なお、高濃度酸素投与や人工換気をした症例は基準に関わらず眼底検査を行う。

  • 在胎34週未満
  • 出生体重1800g以下

日本では在胎26週未満の症例では修正29週から、在胎26週以上の症例では生後2~3週に初回検査を行うことが望ましい。圧迫して周辺部網膜を観察する際に、圧迫による眼球心臓反射、無呼吸発作に注意して短時間で終了するよう心掛ける。

発症後の進行

ROPの分類には国際分類が用いられ、国際分類では活動期の網膜症を病変の位置(zone)、病期(stage)、plus diseaseによって分類する。

Zone分類

Zoneは、視神経乳頭を起点として網膜血管が伸長した距離を示し、zoneⅠ~Ⅲで記す。

  • ZoneⅠ:最も血管の発育が未熟で、広範な無血管領域が存在する。視神経乳頭を中心として、乳頭―黄斑距離の2倍を半径とする円内の領域をいう。
  • ZoneⅡ:乳頭から鼻側鋸状縁までを半径とする円内の領域をいう。
  • ZoneⅢ:ZoneⅡより周辺の領域をいう。

国際分類における病期分類

  • Stage1:境界線の形成。網膜血管がすでにある部分とない部分を分ける明瞭な線を境界線という。
  • Stage2:隆起(ridge)。境界線が幅と厚みを持ってくる。
  • Stage3:網膜外繊維血管増殖。Ridgeが進展し、網膜外に増殖をきたしたもの。
  • Stage4:部分的な網膜剥離。原因は滲出液貯留と増殖性病変による牽引で、さらに2つに分類される。4Aは黄斑剥離がない段階で、4Bはそれがある段階とされる。
  • Stage5:網膜全剥離

Plus disease

網膜血管の拡張や蛇行がみられるもので、ZoneやStageに加えplus diseaseと記載する。

aggressive posterior ROP(AP-ROP)

国際分類に沿って病期が進行し、治療適応に至った例をType1ROP、治療適応未満ではType2ROPとする。一方、網膜血管の発育が不良で段階的な経過をとらず、急速に網膜剥離へと進行する非典型例はaggressive posterior ROP(AP-ROP)と定義されている。

AP-ROPの初期には、網膜血管が非常に細く、異常吻合や走行異常が観察される。また、増殖がはっきりしない時点から網膜出血がみられることが多い。数日で血管拡張・蛇行は顕著になる。AP-ROPは診断が付いたらすぐに治療を行う

急速に進展するタイプ

網膜血管の伸びが非常に悪い、後極血管の拡張、蛇行がみられ、上記の分類に従わず急速に増殖性変化が進行し網膜剥離に至る症例がある。これを厚生省分類でⅡ型、国際分類ではplus diseaseと呼んでいる。これとは別にaggressive posterior retinopathy of prematurity(APROP)という概念ができつつある。主として在胎週数22~25週の極小未熟児にみられる比較的速やかに網膜剥離に至る劇症型を指す。頻回の経過観察を行わないと光凝固術のタイミングを逃すことがあるため注意が必要とされる。

 

ROPの治療

アメリカで行われたEarly Treatment of Retinopathy Prematurity(ETROP)を基準として、治療適応があるROP(Type1ROP)は

  • ZoneⅠ病変では、Stageにかかわらずplus diseaseがある場合
  • ZoneⅠ病変であるが、plus diseaseがない場合はStage3となった場合
  • ZoneⅡ病変ではplus diseaseがあり、Stage2以上になった場合

であり、Type1ROPと診断したら72時間以内に治療を行う。AP-ROPでは初期徴候があれば迅速に治療を開始する。

1.網膜光凝固術

治療は網膜光凝固術が主として用いられる。ZoneⅠ、Ⅱ病変で上記以外のものは注意深く経過観察、Stage3病変が連続して5時間、あるいは8時間となった場合には光凝固術を行う網膜光凝固では境界線より周辺の無血管領域を凝固する。AP-ROPはより密に凝固を行う。治療後1週間ほどで血管拡張・蛇行の軽快や増殖膜の退縮が始まるが、改善しないあるいは再び悪化する場合には追加凝固を行う。

光凝固術の条件例)

照射時間0.2~0.3秒、凝固出力は200mW程度から開始、凝固斑の間隔は0.5スポット程度で行う。

2.手術

増殖性病変が進んだり、剥離を生じたりする場合は硝子体手術あるいは強膜バックリング手術が適応となる。

強膜バックリング手術

増殖膜の牽引を軽減することで、結果的に新生血管の活動性を低下させる。よって、増殖膜があるStage4ROPに適応となる。ただし、増殖膜が赤道面に広範に広がる場合や後極に近い場合には適さない。また、シリコンバンドやスポンジは感じの成長につれて眼球を絞扼するため、6カ月以内に抜去する。

硝子体手術

Stage4および5のROPに対して行われる。また、AP-ROPにおいても網膜剥離に対する早期硝子体手術が有効であるとされている。

3.抗VEGF抗体

抗VEGF抗体を注入し、未熟児網膜症を抑制する。しかし、増殖膜が収縮し網膜剥離が増強することがある。ただし、現時点では適応外使用であり、安全性が十分に評価されていない。

ROPの経過観察

後極血管の拡張や蛇行、増殖の変化だけでなく、散瞳不良や水晶体血管膜の怒張は病勢の悪化を示唆する所見なので注意を要する。

ZoneⅠ→週1回以上の診察

ZoneⅡ→ZoneⅠに近い血管発育の未熟なもので、Stage3→週1回以上の診察が望ましい

それ以外→1~2週間に1回程度の診察を行う

ROPの予後

瘢痕期分類に従う。瘢痕期1度では黄斑部に異常がないため、視力はほぼ正常に発達する。一方で、瘢痕期2度以上では弱視の原因になる。治療眼では近視、斜視、白内障、緑内障、網膜剥離などを晩期に生じることがあるとされ、長期的な経過観察が必要になる。

瘢痕期分類

  • 1度:周辺部変化
  • 2度:牽引乳頭
  • 3度:束状網膜剥離
  • 4度:部分的後部水晶体線維増殖
  • 5度:完全後部水晶体線維増殖

参考文献

  1. 今日の眼疾患治療指針第3版
  2. クオリファイ5全身疾患と眼(専門医のための眼科診療クオリファイ)

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